白喉、百日口咳、流脑、乙脑个案调查表
篇一:白喉疑似病例个案调查表
白喉病例个案调查表
县（区）： 病例编码 L0A□□□□□□□□□ 年 度： L0B□□□□
1.编号
病例编码----------------------------------- L1A □□□ 调查日期--------------年-------------------月---------------日 L1B □□/□□/□□ 调查单位------------------------------------------------
调查人员------------------------------------------------
2.基本情况
病人姓名----------------------- ----- 儿童患者家长姓名----------------------------------- 电话------------------ 性别 1.男 2.女 L2A □
出生日期----------年---------月---------日 L2B □□ /□□/□□ 户籍地址--------------------------------------------------------------
现住址-----------------------------------------------------------------
外来人口 1.是 2.否 L2C □
来当地日期---------------------------------------------- L2D □□/□□/□□ 患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等) ------------------------------------------------------------- 职业 --------------------------------- L2E □
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）干部 （5）农民 （6）民工 （7）渔民 （8）牧民 （9）商业服务 （10）家务待业 （11）其他----------------
是否失访 1.是 2.否 L2F □
失访原因---------------------------------------------------------------------------------
3.诊断与报告
发病日期 ----------年---------月---------日 L3A □□/□□/□□ 发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他---------- L3B □
初诊日期 ----------年---------月---------日 L3C □□/□□/□□ 初诊医院-------------------------------------------- 接诊医生 -------------------
初步诊断--------------------------------------------------
入院时间 ---------年----------月---------日 L3D□□/□□/□□ 入院诊断 ---------------------------------
所住医院名称-------------------------------- 住院科室 ----------------------
住院号 ------------------------------- L3E□□□□□□□□ 最后诊断----------------------------------------------------
确诊医院 1-省级 2-市级 3-县级 4-乡级 L3F□
转归 1-愈 2-死亡 L3G□
出院时间 -----------年-----------月-----------日 L3H□□/□□/□□ 死亡日期 -----------年-----------月-----------日 L3I□□/□□/□□ 死亡原因 --------------------------------------------
病例报告日期 -----------年-----------月-----------日 L3J□□/□□/□□ 报告单位--------------------------------------------------------------------
报告方式 1-电话 2-传染病卡片 3-其他 L3K □
接报日期 -----------年-----------月-----------日 L3L □□/□□/□□ 首访日期 -----------年-----------月-----------日 L3M □□/□□/□□
4.临床症状与体征
主诉 ------------------------------------------------------------
发热 1有 2无 L4A □
体温 ------------------℃
咽痛 1有 2无 L4B □
鼻塞 1有 2无 L4C □
声音嘶哑 1有 2无 L4D □
犬吠样咳嗽 1有 2无 L4E □
鼻、咽、喉部有不易剥落的灰白色假膜 1有 2无 L4F □
剥时易出血 1是 2否 L4G □
合并症 1有 2无 3不详 L4H □
若有请选择 1心肌炎 2末梢神经麻痹 3其他 L4I □
5.流行病学
发病前1周内去过何地--------------------------------------------
该地有无类似病人 1有 2无 3不详 L5A □
居住地周围有无类似病人 1有 2无 3不详 L5B □
居住通风条件 1好 2中 3差 L5C □
6.免疫史
是否免疫 1-是 2-否 3-不详 L6A □白喉疑似病例个案调查表。
接种次数 ---------------次
第一次接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6B □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点： 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6C □
第二次接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6D □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6E □
第三次接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6F □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6G □
第四次接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6H □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6I □
第五次接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6J □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6K □
最后一针接种时间 -----------年-----------月-----------日 L6L □□/□□/□□ 疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------
地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6M □
如未种，在原驻地未种原因 L6N □
1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他
在现住地未种原因 L6O □
1.知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他
在其他住地未种原因 L6P □
1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他
7.实验室检查
血象：采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7A□□/□□/□□
白细胞计数 ×109 中性粒细胞 % 淋巴细胞 %
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7B□□/□□/□□
白细胞计数 ×109 中性粒细胞 % 淋巴细胞 %
细菌培养：
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7C□□/□□/□□
标本类型 1痰 2咽拭子 3其他----------- L7D □
结果 1阳性 2阴性 3不详 L7E □
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7F□□/□□/□□
标本类型 1痰 2咽拭子 3其他----------- L7G □
结果 1阳性 2阴性 3不详 L7H □
涂片镜检：
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7I□□/□□/□□
标本类型 1痰 2咽拭子 3其他----------- L7J □
是否可见革兰氏阳性棒状杆菌 1是 2否 3不详 L7K □
是否有异染颗粒 1是 2否 3不详 L7L □
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7M□□/□□/□□ 标本类型 1痰 2咽拭子 3其他 ----------- L7N □
是否可见革兰氏阳性棒状杆菌 1是 2否 3不详 L7O □
是否有异染颗粒 1是 2否 3不详 L7P □
特异性抗体测定 方法--------------------
第一次采集时间-----------年-----------月-----------日 L7Q □□/□□/□□
效价 --------------------
第二次采集时间-----------年-----------月-----------日 L7R □□/□□/□□ 效价 --------------------
白喉杆菌毒力试验：
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7S□□/□□/□□
结果 ----------------------------------------
采样时间 -----------年-----------月-----------日 L7T□□/□□/□□
结果 ----------------------------------------
8.处理措施及过程
9.最终诊断： 1.疑似病例 2.临床确诊病例 3.实验室确诊病例 4.排除病例 L9A □
10.小结
附件：诊断标准
（一）流行病学史
白喉流行地区，与确诊白喉病例有直接或间接接触史。
（二）临床症状
发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。鼻、咽、喉部有不易剥落的灰白色假膜，剥时易出血。
（三）实验室诊断
1. 白喉棒状杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素。
2. 咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌，并有异染颗粒。
3. 病人双份血清特异性抗体四倍以上增长。
（四）病例分类
1.疑似病例：具有（二）者。
2.临床诊断病例：疑似病例加（三）2，参考（一）。
3.确诊病例：疑似病例加（三）1、（三）3任何一条。
百日咳病例个案调查表
县（区）： 病例编码 L0A□□□□□□□□□ 年 度： L0B□□□□
1.编号
病例编码------------------------ L1A □□□ 调查日期--------------年-------------------月---------------日 L1B □□/□□/□□ 调查单位------------------------------------------------
调查人员------------------------
2.基本情况
病人姓名----------------------- ----- 儿童患者家长姓名----------------------------------- 电话------------------ 性别 1.男 2.女 L2A □
出生日期----------年---------月---------日 L2B □□ /□□/□□ 户籍地址--------------------------------------------------------------
现住址-----------------------------------------------------------------
外来人口 1.是 2.否 L2C □
来当地日期---------------------------------------------- L2D □□/□□/□□ 患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等) ------------------------------------------------------------- 职业 --------------------------------- L2E □
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）干部 （5）农民 （6）民工 （7）渔民 （8）牧民 （9）商业服务 （10）家务待业 （11）其他----------------
是否失访 1.是 2.否 L2F □
失访原因---------------------------------------------------------------------------------
3.诊断与报告
发病日期 ----------年---------月---------日 L3A □□/□□/□□ 发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他---------- L3B □
初诊日期 ----------年---------月---------日 L3C □□/□□/□□ 初诊医院-------------------------------------------- 接诊医生 -------------------
初步诊断--------------------------------------------------
入院时间 ---------年----------月---------日 L3D□□/□□/□□ 入院诊断 ---------------------------------
所住医院名称-------------------------------- 住院科室 ----------------------
住院号 ------------------------------- L3E□□□□□□□□ 最后诊断----------------------------------------------------
确诊医院 1-省级 2-市级 3-县级 4-乡级 L3F□
转归 1-愈 2-死亡 L3G□
出院时间 -----------年-----------月-----------日 L3H□□/□□/□□ 死亡日期 -----------年-----------月-----------日 L3I□□/□□/□□ 死亡原因 --------------------------------------------
病例报告日期 -----------年-----------月-----------日 L3J□□/□□/□□ 报告单位--------------------------------------------------------------------
16种流行病学调查表
篇二:白喉疑似病例个案调查表
个案调查表目录
1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表白喉疑似病例个案调查表。
3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表
4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表
5、疑似麻疹病例个案调查表
6、百日咳流行病学个案调查表
7、白喉流行病学个案调查表
8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表
9、猩红热流行病学个案调查表
10、流行性出血热流行病学个案调查表
11、狂犬病流行病学个案调查表
12、炭疽流行病学个案调查表
13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
15、疟疾个案调查表
16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表
经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别（1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位：
1.7集体居住地址：
1.8家庭住址：
1. 9联系电话：
1.10联系人：
2. 发病倩况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2就诊日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.3住院日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4就诊单位：
2.5临床表现
2.5.1纳差 (1）有 （2）无 口
2.5.2厌油 （1）有 （2）无 口
2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口
2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口
2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口
2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口
2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口
2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口
2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口
2.5.1发热 （1）有 （2）无 口
2.5.11体温℃
2.5.12其他症状 （1）有：（2）无 口
2.6诊断依据
2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口
2.6.2肝功能 （1）正常（2）异常（3）未做 口
2.7病毒感染标志 （1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性 口
2.8甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）
2.8.2注射单位：
3.流行病学调查（发病前15-75天）
3.1进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名：
3.1.2进食频次数量：
3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名：
3.2.3迸食频次数量：
3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口
3.3.3集体就餐人数： 口口口
3.3.4发病人数： 口口口
3.3.5摊点地址或饭店名称：
3.3.6就餐频次： 口
3.3.7摊点进食品种：
3.3.8使用餐具：
3.3.9餐具消毒情况：
3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口
3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口
3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口
3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口
3.5.4频次：
3.5.5每次饮量：
3.6外出史
3.6.1地点：
3.6.2日期：
3.7传染源接触史
3.7.1与病人关系：
3.7.2接触日期（起止）：
3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式（1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口
4. 小结
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
乙（丙、丁）型肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.患者惰况
1.1患者姓名：
1.2户主姓名：
1.3家庭住址：
1.4患者性别 （1）男 （2）女 口
1.5患者年龄（岁）： 口口
1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上 口
1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
1.10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口
1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日
1.13首次就诊时间 年 月 日
1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
1.15诊断依据
1.15.1症状体征（1）有 （2）无 口
1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口
1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性 （8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚 口
1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚 口
l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚 口
以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人
2.有关因素调查
2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口
2.1.1.1住院时间 年 月 日
2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口
2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 口
2.1.2手术 （1）有 （2）无 口
2.1.2.1何种手术:
2.1.2.2手术时间: 年 月
2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口
2.1.3受血史 （1）有 （2）无 口
2.1.3.1受血次数 次
2.1.3.2累计受血量: ml
2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口
2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口
2.1.4.1献血次数: 次
2.1.4.2献血单位:
2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 口
2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 口白喉疑似病例个案调查表。
医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口
2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 口
2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体）口
2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 口
2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否（3）不清楚 口
2.1.7.2一人一针一管（1）是 （2）否 （3）不清楚 口
2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口
2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 口
2.1.8.1一次性注射器 （1）是（2）否 （3）不清楚 口
2.1.8.2一人一针一管 （1）是（2）否（3）不清楚 口
2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口
2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 口
2.1.9.1拔牙次数: 次
2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 口
2.2家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
与患者关系（1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口
2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 口
2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 口
2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 口
2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 口
2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 口
2 3其他
2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无 口
2.3.2文眉 （1）有 （2）无 口
2. 3.3文身 （1）有 （2）无 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
08 黑龙江省白喉调查处理方案
篇三:白喉疑似病例个案调查表
黑龙江省白喉调查处理方案
白喉是由白喉棒状杆菌引起的，对儿童健康威胁极大的急性呼吸道传染病。其临床特征为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，以及外毒素引起的中毒症状。人类是白喉杆菌已知的唯一宿主，病人和有毒菌株的带菌者为唯一的传染源，患者在潜伏期即有传染性，不典型和轻型患者容易误诊，所以在传播白喉中的危害性更大。白喉主要通过呼吸道飞沫传播，也可以通过污染的器具和食物传播，外伤性感染主要通过破损的皮肤或呼吸道以外的粘膜感染。一年四季均可发生，但秋冬季发病较多。白喉主要为儿童传染病，1~5岁发病率最高。实施白喉疫苗预防接种后，患者年龄构成向大年龄推移并呈高度散发的趋势。为做好白喉的预防和控制工作，指导全省各级疾病预防控制中心对白喉的调查处理，特制定《黑龙江省白喉调查处理方案》
一、病例定义与分类
（一）病例诊断依据
根据临床表现及实验室检查，结合流行病学史进行综合分析，作出诊断。
1. 流行病学史
1.1 多在秋冬季节发病。
1.2 一周内与白喉病人有直接或间接接触史。
2. 临床表现
潜伏期1天~7天，多数为2天~4天根据病变侵犯部位分为以下4种类型：
2.1咽白喉 最常见，占发病数的80%左右，根据病情轻重又分为轻型、普通型、重型、极重型。
2.1.1轻型：全身及咽部症状均较轻，假膜呈点状或小片状，常局限于扁桃体上，有时可无假膜，但白喉杆菌培养阳性。
2.1.2普通型：全身症状有轻至中度发热、乏力、食欲减退、恶心、呕
吐、咽痛等，伴有扁桃体肿大，表面有灰白色片状假膜，可逐渐扩大，延及咽喉壁。常有颌下淋巴结肿大及压痛。
2.1.3重型：全身中毒症状明显，有高热、面色苍白、明显乏力、恶心、呕吐、咽痛明显，严重者出现血压下降。扁桃体和咽部水肿，假膜延至咽部及鼻咽部，甚至整个口腔，呈灰白色和黑色。口腔有腐臭味，颈部淋巴结肿大，颈部有明显的软组织肿胀，称为“牛颈”，常并发心肌炎和周围神经炎。
2.1.4极重型：起病急，病情进展快。假膜范围广泛，多呈黑色，并有局部坏死，口腔有特殊的腐臭味，扁桃体和咽部出现高度肿胀，可影响呼吸和吞
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